Doorgaan naar inhoud
Home
Doelgroepen
Volwassenen
Eerstelijnszorg
Kinderen en jeugdigen
Arbeidspsychologie
Werkwijze
Procedure
Kwaliteitsstatuut
Klachtenbehandeling
E-health
Zelfhulp
Resultaat en tevredenheid
Therapeuten
Vergoeding
Vacatures
Contact
Menu
Home
Doelgroepen
Volwassenen
Eerstelijnszorg
Kinderen en jeugdigen
Arbeidspsychologie
Werkwijze
Procedure
Kwaliteitsstatuut
Klachtenbehandeling
E-health
Zelfhulp
Resultaat en tevredenheid
Therapeuten
Vergoeding
Vacatures
Contact
Search
Close
Home
Doelgroepen
Volwassenen
Eerstelijnszorg
Kinderen en jeugdigen
Arbeidspsychologie
Werkwijze
Procedure
Kwaliteitsstatuut
Klachtenbehandeling
E-health
Zelfhulp
Resultaat en tevredenheid
Therapeuten
Vergoeding
Vacatures
Contact
Menu
Home
Doelgroepen
Volwassenen
Eerstelijnszorg
Kinderen en jeugdigen
Arbeidspsychologie
Werkwijze
Procedure
Kwaliteitsstatuut
Klachtenbehandeling
E-health
Zelfhulp
Resultaat en tevredenheid
Therapeuten
Vergoeding
Vacatures
Contact
Aanmeldformulier kinderen en jeugdigen
Aanmeldformulier kinderen en jeugdigen - niet vergoede Jeugd GGZ
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Probleem/hulpvraag
*
Naam
*
Voornaam
Achternaam
BSN
*
Geboortedatum
*
Adres
*
Straatnaam, huisnummer, postcode en woonplaats
Telefoonnummer kind / jongere
*
E-mail kind / jongere
*
E-mail
E-mailadres bevestigen
Type identiteitsbewijs
*
Paspoort
Identiteitsbewijs
Rijbewijs
Nummer identiteitsbewijs
*
Informatie ouder(s) / verzorger(s): Naam ouder 1 (de ouder die het kind aanmeldt)
Telefoonnummer ouder 1
E-mail ouder 1
E-mail
E-mailadres bevestigen
Naam ouder 2
Telefoonnummer ouder 2
E-mail ouder 2
E-mail
E-mailadres bevestigen
Bij gescheiden ouders: ouderlijk gezag
Beide
Ouder 1
Ouder 2
Indien beide ouders ouderlijk gezag hebben ontvangt ouder 2, de ouder die niet de aanmelding heeft gedaan, een toestemmingsverklaring om toestemming te geven voor de behandeling voor het kind tot 16 jaar. Vraag bij eenhoofdig ouderlijk gezag een verklaring op via: https://www.rijksoverheid.nl/wetten-en-regelingen/productbeschrijvingen/uittreksel-uit-gezagsregister
Voogdij
Is er sprake van een verwijzer? En zo ja wie?
Wijkteam / Gemeente
Jeugdarts
Medisch specialist
Geen
Naam verwijzer
Adres verwijzer
Telefoonnummer verwijzer
Medicatiegebruik en contactgegevens apotheek: Is er sprake van medicatiegebruik?
*
Ja, vul dan de naam en het adres van de apotheek in
Nee
Naam apotheek
Adres apotheek
Locatie
Nijmegen
Huissen
Vragen en/of opmerkingen
Toestemming
*
De cliënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordiger) geeft Psychotherapiepraktijk Scharwächter toestemming om de gegevens die ingevuld zijn op dit digitale formulier* op te nemen in de cliëntregistratie (dossier) met als doel om de aanmelding te registreren.
*contact- en persoonsgegevens van de cliënt zijn noodzakelijk voor een complete aanmelding.
Verstuur
